孵化企业入驻申请书
新安双创孵化基地
孵化企业入驻申请书
（2016年4月）
企业（或拟办企业）简况
企业名称
成立时间注册资本万元企业性质
□私营企业□合伙企业□外商投资企业□其他
__________
企业类型
□生产型□研发型□其他
______
法定代表人
注册地点员工总数
技术领域□电子商务□生物医药□新材料□环保技术□光机电一体化□新能源与高效节能□服务业□其他______________
主要股东名称投资者经济形态所占股份比例投资方式
□自然人□法人 % □现金□其他
□自然人□法人 % □现金□其他
□自然人□法人 % □现金□其他
主要产品（服务）1.
2.
3.
4.
技术来源□自主开发□合作开发□购买□其他__________ 需用场地
办公：㎡预计生产用水
生产（研发）：㎡预计最大用电功率
其它需求
联系人联系电话
拟入驻时间拟接受孵化时间年
企业法人代表（负责人）简况
姓名性别出生年月
学历毕业院校职称
籍贯政治面貌民族
联系地址联系电话
简历：（主要填写教育背景、工作经历、专长特色、兴趣爱好等）
以往创业经历简述：
以往工作取得的业绩成果：（主要填写专业领域内的成果，包括论文、发明、专利等）
创业团队与主要工作人员情况
类别姓名
性
别
年
龄
文化
程度
毕业院校专业
负责的主要
工作
是否
全职
团
队
成
员
主
要
工
作
人
员
企业应提交的相关材料
材料名称是否已提交备注营业执照（副本）复印件□是□否
组织机构代码证复印件□是□否
税务登记证复印件□是□否
商业计划书□是□否
专利或获奖证书复印件□是□否
特殊行业许可证复印件□是□否
法人身份证复印件□是□否
主要人员身份证及学历证复印件□是□否
其他____________ □是□否
一．创业团队的基本情况：（此项请创业者或团队核心人物填写）
1、简单说明为什么要选择创业？
2、创业者自我评价。（至少包括创业或管理经验、专业水平、在进入行业内已有的声誉和人脉关系、战略规划和领导力的自我评述等）
3、创业团队的组成。（创业团队组成人员的简要介绍、团队的优势特长描述、现阶段团队存在的问题及解决方案）
4、请简要阐述您对“创业团队建设”的理解和认识。（包括对团队领导核心与其他成员关系的理解、对决策过程中拍板决策方式的理解、如何解决决策过程中团队成员意见不同的情况、如何增强团队凝聚力等。）
二．企业发展目标：
1.简述企业未来3-5年的发展规划和目标。（包括市场定位、产品定位、创新发展定位、经济效益目标、员工成长目标等）
2.简单阐述企业发展目标的阶段性规划和实施方案。
三．商业模式：
1.您的主营产品（或服务）是什么？简述产品的特点。
2.上述产品（或服务）的主要客户群体是谁？
3.与同类产品（或服务）相比，您有什么优势？四．主营产品（或服务）的技术
1.请简要分析一下公司所处的行业市场整体发展情况。（包括对所处行业的整体认识，行业发展方向预测，现在及未来5年的市场需求空间判断等）
2.请简要分析公司的市场目标。（包括目标市场的发展前景，产品定位与该市场的契合度，市场细分情况，典型客户分析以及与该市场中同类产品的竞
争态势分析）
3.请简要分析公司在市场竞争中的优势、劣势以及存在的机会和威胁。（SWOT分析）
4.公司准备采用何种策略来开展市场营销活动？现在做了哪些准备？
五．经济效益分析：
1.请预测公司未来三年的销售业绩及其主要构成。
2.请预估实现上述计划的总投入规模和运营成本数据。
3.请简要分析公司主营产品的盈利能力。
4.请预估和分析公司未来三年的资金需求情况，如果出现资金短缺，您准备通
过什么方式解决？
六．您希望创业基地为您提供哪些具体的服务？
1.硬件环境服务方面：
2.孵化服务方面：
3.其他：
七．您是否愿意接受创业中心对您公司进行投资？如愿意，请说明您认为的最佳投资方式和退出方式？
附：创业基地审批意见
孵化事业部审批意见：
※创业者：□行业专家，极高声誉，战略能力强，有激情，知人善任，有人格魅力，凝聚力强，讲究领导艺术。□熟悉行业发展规律，有战略制定和实施能力，能够成为团队核心，有一定的激励能力和完成目标任务的能力。□对行业市场认识一般，个人能力侧重于市场或技术的某一方面，把握全局能力一般。
※创业团队：□结构合理、分工明确。□关键岗位专人负责，分工和协作相结合。□有基本队伍，基本能保障公司运营。
※市场前景：□容量大，前景好。□行业市场较大。□存在专业市场，能够为企业存续提供保障。□市场专业性强，范围小，需培育。
※技术先进性：□国际领先□国内领先□国际先进□国内先进□一般水平□不明确
※知识产权：□自主开发□产学研合作开发□引进技术消化创新□通过购买获得□产权归属清晰□产权不明，有隐患
※技术成熟度：□成熟技术□研发中，已有成果□研发起始阶段
※产品盈利能力：□极强□强□较好□一般
※环境污染情况：□无任何污染□处理后达标排放□可能有轻微污染
※接受投资的意愿和态度：□愿意□可勉强接受□不愿意
※成功孵化毕业前景：□良好□审慎乐观□不乐观
※其他说明事项：
审批结果：□同
意入驻□不同意入驻
负责人签字：入驻评审会审批意见：
审批结果：□同意入驻□不同意入驻创业基地审批意见：
审批结果：□同意入驻□不同意入驻
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