根本原因分析和原因界定探讨
俗话说：家家有本难念的经。在企业运营活动中也有“难念的经”，存在问题是不可避免的。不论是行业领先的企业，还是企业内部的各个车间或部门，都是包裹着问题与时俱进的生存和向前发展。
问题不可怕，可怕是你没有发现、认识到问题（包括界定问题），尤其时当发生事故后没有找到根本原因，并针对根本原因提出切实可行的治理措施，有计划、有步骤的持续改善，把问题控制在可接受的范围之内。所以，才会看到不期望发生的事故在社会上，在车间或班组内部重复发生。
在现代企业管理中都会用到根本原因分析工具（英文缩写RCA），对事故开展调查，找
原因并分析原因，提出改善措施，防止事故再次发生。标准的根本原因分析流程请参阅表一。
一些企业在实际事故调查中：对“未遂事故”这类小事故不重视，提交未遂事故报告的模板并没有按照事故报告调查需要的关键信息设计，省略填写与作业标准相关的内容要求，例如：作业指导书名称。因此造成前线管理和作业人员不重视作业标准的创建及优化工作，管理者不留意员工实际操作与标准指引的差距，不能及时纠正前线员工不良作业习惯和错误。使员工在事故隐患中侥幸平安的作业生产，一天二天，一年二年，直到发生一起领导重视的事故为止……才会进入一个正确的调查报告和分析的流程中。“隐患零容忍”停留在一线员工的不安全行为中、口号中……没有认真对待每一次事故，把每一次事故当做是学习、培训员工练习和掌握根本原因RCA分析工具的机会，发现根本原因，纠正根本原因。
从2004第一次参加101安全标准培训和十多年来在各个车间轮岗的工作实践，加上近三年时间在安全部参加标准认证和安全审核工作实践，加深对RCA工具的认识，提升了安全理论知识、系统思维能力和根本原因的分析能力，主动优化了引用十多年的“JSA风险评估工具”，优化了承包商管理、用电安全和事故报告等所负责标准的大部分SOP文件，主动对事故中“人的直接原因”、“物的直接原因”和“管理上的间接原因”问题偿试做了界定分类（请参阅表二、三、四和表一、
表二）。
分类原理参考借鉴了国家事
故报告标准、隐患分类标准、集团
安全标准、传统的人机料法环的分
析习惯，结合自身三十多年制造业
常见设备故障和事故隐患的认知
情况，将原因分为三大类27大项
和261子项，为原因界定提供参考
标准，为改善工作提供方向，用数
据说话，推动持续改善。
直接原因一“人的不安全行
为”：用“行为缺陷”概括常见的
四种类型（参阅表二）。
直接原因二“物的不安全状
态”：用“机器缺陷，原料缺陷，环境缺陷”概括三大类型。细分为9项（参阅表三）。
间接原因既是根本原因——管理缺陷：用“预评缺陷，标准缺陷，培训缺陷，配置缺陷和变更缺陷”五大类分为14项（参阅表四）。
随着网络技术应用大数据到来，设备故障原因和事故根本原因细分情况并没有被界定区分，笼统的原因或隐患数据与“垃圾不分类”一样不会产生价值。
丛观网络上及微群里分享的相关安全资料，大部分企业并没有对事故的原因进行细分归类，分享的安全培训资料中也只介绍“人的不安全行为”是占事故直接原因94%，没有细分“人的不安全行为”的种类和和各种原因所占的百分比情况？
从附件（图表一）中可以看到“人的不安全行为”次数最多是“人员非意向疏忽行为”。为什么是这类行为？根本原因是什么？我认为其根本原因之一是“配置缺陷”，机器设备没有应用成熟“防错防呆”技术；之二是“标准缺陷”，作业标准本身有漏洞缺失，员工在长期的工作中都是带着事故隐患操作，侥幸没有发生事故；之三是“预评缺陷”，没有对每项业务活动进行评估分析，或评估了，但是仍存在残余风险（事故隐患）。之四是“培训缺陷”，员工并没有因为参加培训在行为上有所改变。
附件（图表二）为什么要把“违章指挥和规则错误”绑在一起？因为分析员工生产这项行为的直接原因是“管理者行为”造成的。例如：
1、违章指挥：管理人员不按法规、标准和SOP/WI指引文件组织员工作业；
2、规则错误类：编写的指引文件本身存在规则型错误/规则用错/规则不良/知识型失误，员工就是按“有缺陷的标准”作业仍会发生事故；
如果管理者如果不依照文件管理体系标准规定的频率定期认真回顾检查指引文件，不定期对关键岗位做JSA复评工作就无法发现规则本身错误或没有识别出作业标准与实际操作
存在的差距——“残余风险“的问题。所以，将上述二种直接原因的违规行为统一在一个原因概念里，便于我们大数据库中发现一前线作业工人和管理人员的违规作业情况。
3、为什么要建立“没有标准依习惯操作”的原因？因为集团《EOHS管理体系标准》第
3.5.3条款规定：“所有工厂都必须针对常规作业和关键性的非常规作业制定标准作业流程，并严格执行和维护这些标准作业流程（既作业标准）……”如果发生事故，事故调查时首先应问“有无作业标准”？如果找不到相关岗位的作业标准文件，其直接原因就属于“没有标准依习惯操作”，说明责任部门没有按集团规定创建相关岗位的作业标准，其背后连带的根本原因（管理缺陷）是“操作指引文件缺陷“；如果是涉及公司级的作业流程，连带的根本原因是公司的“管理制度SOP缺陷”。凡是涉及“EOHS系统的62条安全标准”的根本原因均属于“标准缺陷”。
在事故调查和原因分析中还发现部分岗位作
业标准文件在编写之前并没有对相关岗位开展岗位JSA风险评估，编写作业标准的人员并没有参加或参考JSA评估报告中的风险隐患，将相关的安全防护措施、安全注意事项写入作业标准中。所以，在事故调查中我们还要问“有无JSA评估报告？如果没有JSA评估报告，“预评缺陷”也是根本原因之一。
“配置缺陷”的根本原因是指变更项目中现有安全技术及新科学技术应用缺失的问题，还会同时涉及到“变更缺陷“原因，证明变更设计配置有缺陷。
“培训缺陷”的根本原因是指安全和技能培训不到位，缺少培训项目、培训计划和记录，作业人员没有掌握相关知识和技能的问题。
“变更缺陷“的根本原因是指包括变更项目中的人员、设备、软件和技术配置应用，包括项目启动到项目收尾全过程，我们应结公司变更管理流程和项目管理作业标准检查与变更管理是否相关。
不论是直接原因，还是间接的根本原因，我们在调查分析过程中尽可能的收集与此事相关的事实，提供相关实物、图片和访问记录的证据来支持证明选择的原因类别，不要主观臆断，凭空猜测。
如果发生争论、不同意见，应在相关的会议记录上记录相关人员姓名，记录不同意见或建议。