福州市台江区 街道 居委会
姓 名 | 性别 | 年龄 | ||||||||
身份证号 | 现居住地 | |||||||||
复工时间 | 联系方式(手机) | |||||||||
登记时健康状况: | ||||||||||
体温(°C) | 咳嗽 | 气促 | 乏力 | 腹泻 | 其他症状 | |||||
基础疾病情况(既往史):□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他 | ||||||||||
过敏史: | ||||||||||
2021年1月8日后是否去过湖北 □是 □否(填是继续填写以下内容,填否无需填写) | ||||||||||
离开湖北时间 | 在鄂的居住地(住址、酒店) | |||||||||
来闽交通方式: □飞机 □火车 □班车 自驾等 | 具体班次 | |||||||||
其他说明: | ||||||||||
备注:
- 本表用于统计企业复工人员自我健康管理情况。健康状况中“咳嗽”、“气促”、“乏力”、“腹泻”打“√”否则打“×”;“体温”填实测温度。过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等过敏),请写明过敏物质名称。